Обследование с проведения эхотомографии

Поскольку рак поджелудочной железы наиболее часто метастазирует в печень, это диктует необходимость начинать обследование с проведения эхотомографии, компьютерной томографии или исследования с помощью магнитного резонанса, при которых лучше всего визуализируются поджелудочная железа, печень, надпочечники, почки, а также лимфатические узлы брюшной полости. 2. Поскольку метастазы в бронхолегочных лимфатических узлах и легких при раке поджелудочной железы по частоте возникновения занимают второе место, необходимо проводить рентгенологическое исследование легких, включающее рентгенографию в прямой и боковой проекциях и переэкспонированный ЦТС. 3. При раке тела и хвоста поджелудочной железы необходимо проводить рентгеноскопию с изучением состояния левого ребер-но-диафрагмального синуса для выявления плеврального выпота.

Вариант Б: 1. В случае изменений в легких, позволяющих заподозрить наличие метастазов при неизвестном первичном опухо­левом очаге, следует установить предположительный диагноз рака поджелудочной железы. 2. При наличии одностороннего плеврального выпота справа с наибольшей вероятностью можно думать о раке желчного пузыря и желчных путей, а при выявлении плеврального выпота слева — о раке тела и хвоста поджелудочной железы.

Вариант В: 1. Для дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы, прорастающего смежные органы, с раком желудка и раком поперечной ободочной кишки следует выполнить контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, а также ретроградное контрастирование толстой кишки бариевой взвесью — ирригоскопию. 2. Для дифференциальной диагностики первичного рака билиарной системы с раком головки поджелудочной железы или его контактным распространением на желчевы-водящие пути исследуют желчный пузырь и желчевыводящие пути с помощью эхотомографии или инфузионной холецисто-холангио-графии. 3. В случае выявления на обзорных рентгенограммах брюшной полости горизонтальных уровней жидкости с газом над ними, особенно в левой половине брюшной полости, при предположительном диагнозе рака поджелудочной железы с наибольшей вероятностью можно думать о метастатическом поражении петель тонкой кишки. 4. При предположительном диагнозе метастазов в тонкой кишке и отсутствии клинической картины острого живота необходимо выполнить ускоренное пероральное рентгенологическое исследование по методике Г. Наумова (1972) для одномоментного изучения тонкой и толстой кишок.

Методика: больной принимает внутрь контрастное вещество следующего со­става: 150 г бария сульфата, растворенного в 200 мл воды с добавлением 2—3 столовых ложек отвара арабской резины и 1—2 ампул водорастворимого йод-содержащего контрастного препарата (урополина, урографина или лучше 40 мл гастрографина). Иодсодержащий препарат ускоряет продвижение бариевой взвеси, а арабская резина улучшает обволакивание слизистой оболочки бариевой взвесью.

С помощью данной методики исследование ускоряется и занимает около 2 ч. При этом могут быть выявлены сужения или дефекты наполнения в различных петлях тонкой кишки или их смещение с интимным прилеганием за счет метастатического поражения.

Сигмовидной ободочной кишки

Отмечена следующая частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы: брыжеечные—17%; печеночные—15,1%; парааортальные—15,1%; пилорические—13,2%; легочные — 11,3 % ; медиастинальные — 11,3 %; селезеночные — 3,6 %; чревные — 3,6 %; ретроперитонеальные — 2 %; паховые — 2 %; подмышечные— 2 %. Частота гематогенного метастазирования была следующей: печень — 58,5 %; легкие — 24 %; надпочечники — 21 %; брюшина — 17,5%; кишечник—15%; почки, селезенка и сальник— по 11,3 %; кожа, яичники, диафрагма и кости — по 3 %.

Регионарные метастазы в лимфатических узлах всегда сочета­лись с отдаленными гематогенными метастазами. Генерализованные метастазы наблюдались в 58,8 %, при недифференцированных формах рака — в 100 % случаев.

В 6 % наблюдений отмечены множественные локализации рака, поражение наряду с поджелудочной железой сигмовидной ободочной кишки, яичников, а также сочетание рака поджелудочной железы с менингеомой.

В 53 % случаев имели место расхождения клинико-рентгеноло-гического диагноза с данными аутопсии. Вместо рака поджелудочной железы были ошибочно диагностированы рак желудка, рак легкого, рак яичника, рак желчного пузыря. Такую высокую частоту расхождения диагноза можно объяснить, с одной стороны, реальной трудностью клинического распознавания рака пожелудочной железы, а с другой стороны, тем, что в цитируемых нами материалах В. Степанова (33) ретроспективно проанализированы данные прошлых лет, когда еще не применялись такие современные методы исследования, как компьютерная томография, эхография и иссле­дование с помощью магнитного резонанса.

Тактика проведения рентгенологического исследования.

Мы рекомендуем 3 варианта схемы применения визуальных ме­тодов диагностики:

A. Для наиболее раннего выявления метастазов уже диагностированного рака поджелудочной железы.

Б. При наличии у больного признаков метастатического поражения каких-либо органов или тканей и неустановленном первичном опухолевом очаге в случае предположительного диагноза рака поджелудочной железы.

B. В случае необходимости проведения дифференциальной диагностики при предположительном диагнозе рака поджелудочной железы, рака желудка, рака поперечной ободочной кишки, рака желчного пузыря или рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

Среди злокачественных опухолей поджелудочной железы преоб­ладает рак, гораздо реже встречается саркома. По данным лите­ратуры, частота рака поджелудочной железы за последние 50 лет в ряде стран возросла почти в 3 раза. По показателям смертности он находится на четвертом месте после рака легкого, толстой кишки и молочной железы.

Локализация опухоли в органе и отчасти ее гистологическое строение влияют на клиническую картину и рентгенологические проявления рака поджелудочной железы, а также обусловливают некоторые закономерности его метастазирования и контактного распространения.

По локализации различают: 1) рак головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (обнаруживается в 60—70 % случаев); 2) рак тела и хвоста поджелудочной железы; 3) диффузный рак поджелудочной железы.

По гистологическому строению выделяют: 1) аденоматозные опухоли протоковых элементов (раки различной степени дифферен-цировки); 2) аденокарциномы экзокринной ткани железы, среди которых наиболее часто встречаются раки паренхиматозного типа; 3) опухоли островкового аппарата, наиболее часто представлены карциноидами различного типа строения.

Метастаз и рование рака данной локализации происходит: 1. Лимфогенным путем в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. 2. Гематогенным путем практически в любой орган, что связано с обильным кровоснабжением поджелудочной железы, а также с характером строения околопанкреатической лимфатической системы. Гематогенное метастазирование чаще всего происходит в печень, реже в легкие, кости, надпочечники и другие органы. Кроме того, часто отмечается контактное распространение опухоли в смежные органы и ткани .

В зависимости от локализации опухоли в органе наблюдаются некоторые особенности ее роста и распространения.

1. Рак тела и хвоста поджелудочной железы развивается быстрее и имеет склонность к обширному метастазированию.

2. Рак тела и головки развивается несколько медленнее и имеет тенденцию к контактному распространению в направлении правого верхнего квадранта живота. При рентгенологическом исследовании в последнем случае определяется расширение дуоденального кольца, деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркального отображения цифры «3» (симптом Фростберга), инфильтрация и ригидность антрального отдела желудка по большой кривизне, поражение брыжейки, области воротной вены и распространение по ходу общей печеночной артерии, определяемые при спленопортографии и особенно при исследовании с помощью магнитного резонанса.

3. Рак тела и хвоста поджелудочной железы прорастает желудок в области синуса, инфильтрирует большую кривизну, может распространяться на селезенку, петли тощей кишки, поперечную ободочную кишку, левый надпочечник, левую почку, часто поражает брюшину. При этой локализации рака может также определяться метастатический плевральный выпот в левом реберно-диафрагмальном синусе.

4. При обеих вышеуказанных локализациях рака поджелудочной железы почти одинаково часто возникают метастазы в бронхолегочных лимфатических узлах и в легких. По частоте встречаемости метастазирование данной локализации занимает второе место после метастазирования в печень.

Метастазирование рака поджелудочной железы по данным аутопсий (исследования НОЦ МА за 25 лет). По материалам В. Степанова (33), метастази-рование рака поджелудочной железы отмечено в 88,8 % случаев. Только в 6 наблюдениях при локализации высокодиффе-ренцированного рака в головке поджелудочной железы метастазы отсутствовали.

На основании данных литературы

Таким образом, на основании данных литературы и собственных исследований частота поражения органов и тканей метастазами при раке толстой кишки следующая (в порядке убывания): 1. Регионарные лимфатические узлы. 2. Печень. 3. Брюшная полость. 4. Кости. 5. Почки. 6. Поджелудочная железа. 7. Печеночные лимфатические узлы. 8. Кожа и надпочечники. 9. Яичник, головной мозг, селезенка, сальник.

Тактика рентгенологического исследования

Поскольку рак толстой кишки — одна из наиболее частых лока­лизаций злокачественных опухолей и по частоте метастазирования занимающая также первое место, задачей рентгенолога является не только обнаружение первичной опухоли, в толстой кишке, но и своевременное распознавание метастатических поражений. Рекомендуется следующая последовательность применения диагностических методов в ходе клинического обследования боль­ного.

1. Ведущими методами исследования больных с установленным диагнозом рака толстой кишки для исключения или выявления метастазов является эхотомография, компьютерная томография и исследования с помощью магнитного резонанса. Это обусловлено тем, что прямая и сигмовидная ободочная кишки имеют хорошо развитую венозную систему, непосредственно связанную с системой воротной вены, а печень является органом, который ранее всего поражается метастазами при раке прямой, сигмовидной и других отделов ободочной кишки.

2. Обязательным является обычное рентгенологическое исследование легких, так как по частоте метастатического поражения при ра­ке толстой кишки они занимают второе место после печени. Харак­терным является поражение мета­стазами именно ткани легких и гораздо реже — бронхо-легочных лимфатических узлов, чта обычно сочетается с метастазирова-нием в легкие.

3. Контрольное рентгенологическое исследование костей следует осуществлять не ранее чем через 1—2 года после выявления рака толстой кишки, поскольку метастазы в них в данном случае появляются в поздние сроки.

4. Пероральное исследование желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок с бариевой взвесью необходимо выполнять для выявления про­растания этих органов опухолью толстой кишки при распространении ее за пределы органа, а также для обнаружения в тонкой кишке метастазов.

При неустановленном первичном опухолевом очаге и выявлении при рентгенологическом исследовании изменений в области синуса желудка и стенки двенадцатиперстной кишки — ригидности, неровности контура, краевого дефекта наполне­ния, а также нарушения перисталь­тики следует думать не только о первичном раке желудка или двена­дцатиперстной кишки, но и о воз­можном прорастании этих органов опухолью извне, особенно исходящей из поперечной ободочной кишки (при предположении о наличии поражения желудка) или прямой и сигмовидной ободочной кишок (при предположении о наличии поражения тонкой кишки).

5. При выявлении первичного очага рака в толстой кишке и на­личии клинических и рентгенологических симптомов непроходимости кишечника с выявлением на обзорных рентгенограммах брюшной полости, выполненных в вертикальном положении, горизонтальных уровней жидкости с газом над ними следует заподозрить обтурацию просвета тонкой кишки метастазами рака.

По виду изменений рентгенологического изображения

По виду изменений рентгенологического изображения при раке толстой кишки различают следующие типы метастазов: 1. Остео-литические (встречающиеся наиболее часто). 2. Смешанные — со­четание очагов остеолиза и очагов склероза (встречаются реже). При этом возникает пятнистость кости, напоминающая изменения при болезни Педжета. 3. Метастазы, симулирующие первичную костную злокачественную опухоль (встречаются редко). Они чаще всего располагаются в длинных костях — бедренной, плечевой — и имеют вид одиночного очага остеолиза с разрушением коркового слоя на этом же уровне, периостозом и прорастанием в мягкие ткани. 4. Склерозирующие (наблюдаются крайне редко). В литературе описаны единичные случаи подобных поражений, локализующихся в крестцово-подвздошных областях, пяточной кости, грудине, крестце, костях таза, грудных и поясничных позвонках. 5. Патологические переломы бедренной кости, лопатки, плечевой кости. Метастазы в костях обычно появляются относительно поздно, через 1—2 года после выявления первичного очага опухоли. Как правило, они сочетаются с метастатическим поражением печени и легких, изолированное метастазирование в кости является редкостью.

Метастазирование при раке толстой кишки по данным аутопсии (исследования НОЦ МА за 25 лет). В. Степанов (30, 31) на основании данных 259 аутопсий и 20 биопсий сделал некоторые выводы относительно закономерностей метастазирования рака толстой кишки различной локализации: 1. Наиболее часто метастазы возникают при раке слепой и поперечной ободочной кишок. 2. При раке прямой кишки метастазы возникают несколько реже, но очень часто они обнаруживаются в печени (до 50 % случаев). 3. Метастазы в печени появляются также при раке поперечной ободочной и нисходящей ободочной кишок. 4. Метастазы в регионарных лим­фатических узлах чаще возникают при раке прямой и сигмовидной ободочной кишок, реже — при раке слепой и восходящей ободочной кишок.

Выявлена также некоторая зависимость между частотой появле­ния метастазов и гистологическим строением опухоли: 1) при желе­зистом раке высокой степени дифференцировки чаще отмечаются отдаленные метастазы, реже — регионарные. Он также имеет склон­ность к контактному распространению; 2) слизеобразующий рак ме-тастазирует довольно редко, при коллоидной форме его отмечаются отдельные и смешанные метастазы, а при перстневидноклеточном раке — регионарные, а также контактное распространение опухоли; 3) при недифференцированном раке (который встречается реже) отмечаются преимущественно генерализованные смешанные метастазы, а также контактное распространение опухоли.

В использованных нами материалах В. Степанова (30, 31) по­дробные данные об особенностях метастатического поражения костей при раке толстой кишки отсутствуют.

ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ

 

В толстой кишке могут возникать следующие злокачественные опухоли: рак, карциноид (аргирофильная карцинома), саркома, меланома.

Наиболее часто (в 90 % случаев) встречающейся гистологической формой является аденокарцинома различной степени дифференцировки, в том числе коллеидный, анапластический и плоско­клеточный рак. Последние две гистологические формы встречаются очень редко.

В толстой кишке может также развиваться первично-множест­венный рак. Рак толстой кишки может также одновременно соче­таться со злокачественными опухолями других локализаций: раком молочной железы, раком желудка, матки. Иногда опухоли ука­занных локализаций могут возникать в виде очагов последовательного мультифокального роста.

Метастазирование первично-множественного рака толстой кишки возникает значительно реже, чем метастазирование солитарных опухолей этой локализации.

Задний проход. Рак заднего прохода метастазирует лимфогенным путем в регионарные паховые лимфатические узлы. Меланому заднего прохода отличает высокая степень злокачественности течения, появление лимфогенных метастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах в ранние сроки, а при гематогенном метастазировании — частое поражение печени и легких.

Прямая кишка. Рак прямой кишки метастазирует по лимфати­ческому и кровеносному руслу, а также распространяется контакт­ным путем.

Лимфогенное метастазирование рака этой локализации имеет определенные особенности .

Частота метастазирования рака прямой кишки по кровеносному руслу в порядке убывания следующая: 1) печень, 2) брюшина, 3) легкие (см. рис. 76), 4) кости, 5) яичники, 6) матка. Несколько реже возникают метастазы в 7) почки, 8) надпочечники, 9) головной мозг, 10) селезенку, 11) кожу.

Контактное распространение происходит по пери- и эндонев-ральным щелям. При распространении опухоли за пределы задней и боковой стенок кишки в процесс вовлекается околопрямокишечная клетчатка. С передней стенки опухолевая инфильтрация рас­пространяется на соседние органы — на стенку влагалища у женщин, на предстательную железу и заднюю стенку мочевого пузыря — у мужчин.

Ободочная кишка. Рак этой локализации часто метастазирует лимфогенным путем) —в 40—50% случаев. При этом поражаются эпиколические и параколические лимфатические сосуды (подвздошные и брыжеечные лимфатические узлы).

При гематогенном метастазировании метастазы обнаруживаются в печени — в 25—30 % случаев, легких — в 5—20 % , костях — в 3 %. Реже наблюдается диссеминация процесса по брюшине с появлением асцита, метастазирования в пупок.

Изредка при раке толстой кишки может наблюдаться тотальное метастатическое поражение всего опорно-двигательного аппарата (3%). Как правило, в костях выявляются солитарные метастазы (в 37 % случаев), несколько реже — множественные (в 23 %). Поражаются преимущественно кости таза, а также дистальные отделы верхних и нижних конечностей.

Поэтому при наличии одиночного очага деструкции в бедренной или плечевой кости следует исключить у больного наличие метастаза рака толстой кишки.

При неизвестном первичном очаге опухоли

При неизвестном первичном очаге опухоли и наличии увеличенных бифуркационных лимфатических узлов следует предположить наличие рака желудка, а при установленном диагнозе рака этой локализации обязательно следует выполнить переэкспонированный ЦТС.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Первичные злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки представляют собой исключительную редкость. По сравнению с дру­гими злокачественными опухолями рак этой локализации встречается несколько чаще и поражает преимущественно среднюю и нижнюю трети двенадцатиперстной кишки.

Рак двенадцатиперстной кишки обычно метастазирует лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы, а также имеет склонность к контактному распространению с поражением близле­жащих органов и тканей.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ТОНКОЙ КИШКИ И ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Злокачественные опухоли тонкой кишки и червеобразного отростка наблюдаются редко. Саркомы (лимфосаркомы, ретикуло-саркомы, лейомиосаркомы) тонкой кишки встречаются несколько чаще, чем саркомы других органов .

В подавляющем большинстве случаев саркомы поражают начальный отдел тощей и конечный отдел подвздошной кишок. Метастазы их вначале распростра­няются по лимфатическому руслу в лимфатические узлы брыжейки, а затем гематогенным путем •— в отдаленные органы (печень, почки, легкие, плевру, грудные позвонки); нередко наблюдается диссеминация опухоли по брюшине и развитие асцита.

В подвздошной кишке наблюдаются также карциноиды (так называемые аргирофильные карциномы). Они имеют довольно низкую степень злокачественности, метастазируют обычно по лим­фатическому руслу в поздние сроки, но могут метастазировать и гематогенным путем .

В червеобразном отростке также обычно развиваются карци­ноиды. Для них характерен медленный рост, позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы отмечаются преимущественно в печени.

Для первичного карциноида червеобразного отростка храктер-но также контактное распространение с прорастанием брюшины.

При лимфогенном метастазировании

При лимфогенном метастазировании частота поражения различ­ных групп лимфатических узлов была следующей: перигастральные — 20,3%; парааортальные—15,3%; печеночные — 12 %; брыжеечные — 11,5 % ; бронхолегочные — 5,2 %; чревные, медиастинальные, ретроперитонеальные — от 1,7% до 1,5 %; шейные (вирховский метастаз) — 1,2 %; подмышечные и паховые — 0,3 %.

Гематогенные метастазы были выявлены: в печени — в 20,6 % случаев, поджелудочной железе ?— в 15,3 % ; в брюшине — в 13,2 % ; в легких — в 8,2 % ; кишечнике — в 4,4 %; яичнике (метастаз Крукенберга) — в 2,6 %; надпочечнике — в 2,6 %; селезенке— в 2,1 %; диафрагме — в 2,1 %; плевре — в 1,5%; в почке — в 1,2 % ; костях — в 0,9 % ; в пупке.

При проведении дифференциальной диагностики метастазов следует учитывать возможность сочетания в 7,3 % случаев первич­ного рака желудка с первичным раком кишечника, молочной и щи­товидной желез, т. е. наличия первично-множественного рака.

Тактика рентгенологического исследования

Высокая частота метастазирования рака желудка в различные органы диктует необходимость внесения изменений в общепринятый порядок проведения рентгенологического обследования больных с указанной патологией, поскольку до настоящего времени его начинали, а нередко и ограничивали только исследованием легких.

Реже в желудке могут развиваться саркомы, причем в преобладающем большинстве случаев возникают ретикулосаркомы (лимфосаркомы). Миосаркомы, фибросаркомы, злокачественные невриномы встречаются реже.

На основании данных литературы и полученных нами результатов рекомендуется следующая схема обследования больного раком желудка в целях выявления метастатического поражения различных органов.

1. Исследование печени, поджелудочной железы и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью эхотомографии, компьютерной томографии или магнитного резонанса.

2. Выполнение рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях, ЦТС легких. Поскольку при раке этой локализации метастазы в легких занимают четвертое место по частоте встречаемости (после метастазов в печени, поджелудочной железе, брюшине), а поражение бронхолегочных и медиастинальных лимфатических узлов наблюдается еще реже (соответственно пятое и восьмое места), то отсутствие поражения легких или лимфатических узлов корней легких при рентгенологическом исследовании не дает основания отрицать наличие метастазирования вообще у данного больного только на основании указанных данных.

3. Выполнение рентгенологического исследования с пероральным приемом бариевой взвеси для изучения состояния желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок. Подобное исследование позволяет обнаружить изменения, возникшие при прорастании опухоли за пределы желудка к двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишке, а также сращения, оттеснения, сдавления тонкой кишки, что способствует выявлению метастатического процесса в ее брыжейке, но не является эффективным для выявления метастазов в поджелудочной железе.

При наличии клинических признаков опухоли яичника необходимо выполнить рентгенологическое исследование желудка для исключения рака (первичного поражения), который может мета-стазировать в яичники (метастаз Крукенберга).

В схеме обследования нет рекомендаций по выполнению систе­матических рентгенологических исследований костей из-за низкой (менее 0,9 %) частоты возникновения подобных метастазов при раке желудка, которые принято считать казуистической редкостью.

ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЖЕЛУДКА

 

По данным рентгенологического исследования различают экзо-фитную и эндофитную формы рака желудка. К первой относят узловатый (полиповидный), бляшковидный и блюдцеобразный рак, ко второй — диффузный и язвенно-инфильтративный рак. Выделяют также смешанную форму роста опухоли.

Рак желудка метаста-з и р у е т: 1. Лимфогенным путем (ортоградно и ретроградно) в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. 2. Гематогенным путем .

При контактном прораста­нии рака желудка могут пора­жаться пищевод, двенадцати­перстная кишка, очень часто — брюшина, поперечная ободочная кишка, область левого изгиба ободочной кишки, что зависит от локализации первичного опухолевого очага в желудке.

Саркома желудка чаще всего метастазирует в печень. Метастазы в печени могут также появляться при озлокачествлении лейомиомы желудка.

Обычно наи­более рано определяются лимфогенные метастазы в бифуркационных лимфатических узлах. Иногда первым клиническим симптомом рака желудка может быть обнаружение вирховского метастаза.

Метастазирование рака желудка по данным аутопсии (иссле­дования НОЦ МА за 25 лет). В. Степанов (34) проанализировал результаты 340 аутопсий умерших от рака желудка (240 мужчин и 100 женщин).

Частота локализации первичного очага опухоли в области кардии составляла 54%, в пилорическом и препилорическом отделах — 23 %, по малой кривизне — 15 %, в области свода желудка — 3 %. Частота метастазирования рака желудка различной локализа­ции была следующей: при опухоли большой кривизны регионарные

Гематогенные метастазы при раке желудка возникают в печени, поджелудочной железе, брюшине, легких, яичнике, кишечнике, реже — в селезенке, почке и совсем редко — в костях.

метастазы были выявлены в 100% наблюдений, отдаленные — также в 100 %:

при раке малой кривизны — соответственно в 90 % и 70% ;

при раке пилорического отдела — в 42 % и 62 %;

при раке кардии — в 37 % и 35 %;

при опухоли в области свода желудка — в 33 % и 33 %;

при раке тела желудка — в 25 % и 12 % ;

при раке антрального отдела — в 14 % и 28 %.

Отмечена зависимость частоты метастазирования рака желудка от гистологической структуры опухоли: при слизистом раке регио­нарные метастазы выявлены в 71 %, отдаленные — в 65 % случаев; при недифференцированном — соответственно в 63 % и 59 %; при аденокарциноме высокой степени дифференцировки — в 54 % и 48%; при муцинозном раке — в 13% и 32%. При последней форме рака чаще всего отмечаются солитарные метастазы в печени и поджелудочной железе. Установлено, что слизистый рак и недиф­ференцированный по сравнению с другими гистологическими фор­мами опухоли отличаются худшим прогнозом . Наличие метастазов в парных органах наряду с появлением метастазов в плевре, костях, селезенке свидетельствует о генерализации процесса.

ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ СЕРДЦА, ПИЩЕВОДА

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ СЕРДЦА

Первичные злокачественные опухоли сердца представляют собой казуистическую редкость *.

И. б. № 2315. Женщина 46 лет. В 1970 г. перенесла операцию по поводу лейомиосаркомы правого предсердия. Через 11 лет, 16.10.81 выполнена вторая операция; из верхней полой вены удален метастатический эмбол, проросший стенки сосуда.

При гистологическом исследовании препарата удаленного эмбола из верхней полой вены (Р. Райчев) диагностирована интраваскулярнорастущая лейомиосар-кома, исходящая из правого предсердия.

Через 2 года, в декабре 1983 г., произведено третье хирургическое вмешательство по поводу метастатического эмбола сосудов таза. Через 3 мес при пальпации в правой надключичной области выявлены пораженные метастазами лимфатические узлы.

Дифференциальную диагностику следует проводить с липомами и щшоиддьши. кистами.

Рентгенологическим методом, который можно рекомендовать для диагностики опухолей данной локализации, является ангио­кардиография.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА

Рентгенологически различают два основных типа роста рака пищевода: экзофитный и инфильтративный .

Выполнение классического рентгенологического исследования с пероральным приемом контрастного вещества позволяет установить наличие опухоли, уточнить ее локализацию, тип роста. На основании этих данных возможно предположить характер и пути метастазирования злокачественной опухоли пищевода. Применение эзофагоскопии дает возможность обнаружить опухоль в самой ранней стадии развития, уточнить протяженность видимой инфильтрации, получить материал для гистологического исследования. Использование компьютерной томографии позволяет уточнить распро­страненность процесса, а при необходимости — диагноз и прогноз заболевания.

Метастазирование рака пищевода может происходить лимфогенным путем, гематогенным и путем контактного прорастания. Направление лимфогенного метастазирования зависит от локализации опухоли и соответствующего ей пути лимфооттока. При раке нижней трети пищевода обычно появляются метастазы в прилежащих к опухоли околопищеводных лимфатических узлах, лимфатических узлах паракардиальной области, а также лимфатических узлах, расположенных по ходу чревной артерии.

При раке средней трети пищевода метастазы часто возни­кают в околопищеводных, бифуркационных, бронхолегочных и паракардиальных лимфатических узлах. При раке верхней трети пищевода отмечается метастази­рование в околепищеводные, око-лотрахеальные и надключичные лимфатические узлы. При блоки­ровании путей лимфооттока рако­вые клетки могут распространять­ся ретроградным путем.

Гематогенное метастазирова­ние приводит к появлению мета­стазов в легких, печени и других органах.

Установлена связь между частотой метастазирования рака пищевода и его гистологическим строением: отмечено, что наиболее часто метастазы отмечаются при недифференцированном плоскоклеточном раке; реже — при плоскоклеточном ороговевающем раке и очень редко — при слизистом раке пищевода.

Большое значение при раке данной локализации имеет контактное распространение опухоли, что может сопровождаться образованием трахеопищеводного или бронхо-пищеводного свища, осложняться перфорацией в плевральную или перикардиальную полости, в средостение или легкие с развитием гангрены, прорастанием таких крупных сосудов, как аорта, сонная артерия, подключичная или легочная артерия, с появлением профузного кровотечения.

При предположении наличия прорастания опухоли пищевода за пределы органа с развитием одного из перечисленных осложнений рентгенологическое исследование необходимо проводить с ис­пользованием водорастворимых йодсодержащих контрастных пре­паратов (гастрографина и др.), а при наличии противопоказаний к такому исследованию выполнять компьютерную томографию.

ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ СРЕДОСТЕНИЯ

 

Среди злокачественных опухолей средостения наиболее часто метастазируют малигнизированная тимома и ее разновидности: эпителиальная, карциноматозная, лимфоэпителиальная и лимфо-саркоматозная. Для нее характерен медленный рост и появление лимфогенных и гематогенных метастазов в поздние сроки, а также контактное распространение, которое может привести к сдавлению смежных органов.

При лимфогенном метастазировании поражаются как регионарные, так и отдаленные — подмышечные лимфатические узлы. При гематогенном метастазировании характерно появление в ранние сроки метастазов в легких ,а вслед за ними — метастазов в печени, надпочечниках и костях.

При контактном распространении может наблюдаться сдавление трахеи, верхней полой вены, диафрагмального нерва, что приводит к парезу диафрагмы и появлению парадоксальной подвижности ее куполов (симптом Кинбека), может также наблюдаться разрушение грудины.

Злокачественные опухоли, располагающиеся в заднем средосте­нии, при контактном распространении прежде всего поражают ребра, тела позвонков (например, при поражении позвонка Тш развивается синдром Бернара—Горнера), пищевод, анатомические образования среднего и даже переднего средостения, плевру, перикард. При прорастании грудного протока появляются признаки хилезного выпота, хилоторакса.

Некоторые особенности наблюдаются при контактном распро­странении невриномы: отмечается преимущественное разрушение позвонков и ребер, расширение межпозвоночных отверстий (атро-

фия от давления задних поверхностей тел позвонков) с появлением неврологических симптомов.

Невринома метастазирует гематогенным путем, при этом наи­более часто поражаются легкие, несколько реже — другие органы.

При контактном распространении лимфогранулемы и лимфо-саркомы нередко наблюдается прорастание ткани легких. Эта па­тология выделена в так называемую легочную форму заболевания.

При установленном диагнозе рака легкого

Тактика рентгенологического исследования.

При установленном диагнозе рака легкого и определении его гистологического строения (с помощью биопсии или гистологического исследования послеоперационного материала) целесообразно пользоваться следующей схемой обследования больного.

1. Эхотомография, компьютерная томография или исследование с помощью магнитного резонанса для выявления метастазов в печени, надпочечниках, почках.

2. Проведение рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях и ЦТС для изучения противоположного легкого (при обнаружении увеличенных лимфатических узлов в корне легкого необходимо произвести исследование печени для исключения наличия в ней метастазов).

3. Рентгенография костей: позвоночника, ребер, плечевых костей, лопаток, таза, реже — черепа. В костях, как правило, определяются метастазы остеолитического типа, реже — смешанного.

Первым признаком невыявленного рака легкого может быть обнаружение метастазов, которые могут протекать с субъективными и объективными симптомами или без них. Это следующие ме­тастатические поражения: 1. Метастазы в позвоночном столбе. 2. Метастазы в длинных костях (например, в плечевой, в которой это нередко сразу проявляется патологическим переломом) или в плоских (например, в ребрах, грудине, тазе). 3. Метастазы в над­ключичных лимфатических узлах, выявляемых при пальпации и нередко сочетающихся с метастазами в бронхолегочных и медиа-стинальных лимфатических узлах. 4. Метастатический плевральный выпот.

Саркома легкого наиболее часто имеет периферическую локали­зацию в верхних долях легких. В ранние сроки она метастазирует в лимфатические узлы средостения, в поздние — в отдаленные органы. Дифференцировать первичный очаг саркомы от такового при раке легкого или его метастазов на основании данных рентгенологического исследования не представляется возможным.

При плоскоклеточном раке

Метастазы могут отсутствовать при плоскоклеточном раке высокой степени дифференцировки (в 39 % случаев), при плоскоклеточном раке низкой степени дифференцировки (в 25%), затем в порядке убывания частоты метастазирования следуют: недифференцированный и бронхиолоальвеолярный рак (в 10 %), аденокарцинома и овсяно-клеточный рак (в 4 %), реже всего метастазы возникают при мелкоклеточном раке (в 1 %).

2. Регионарные метастазы наиболее часто встречаются при плоскоклеточном раке высокой степени дифференцировки (в 48 % наблюдений), овсяно-клеточном раке (в 15%), бронхиолоальвео-лярном (пневмониеподобном) раке (в 17%) и реже всего —при мелкоклеточном, раке (в 10%) и аденокарциноме (в 9%).

3. Отдаленные метастазы наиболее часто развиваются при мелкоклеточном раке (в 89 % наблюдений) и железистом раке (в 87 %), а реже всего при плоскоклеточном раке высокой степени дифференцировки (в 13 %).

Метастазирование в лимфатические узлы отмечается чаще, чем в отдаленные органы (почти на 50 % больше частоты метастазиро­вания в печень и на 60—90 % — частоты метастазирования в другие органы). Наиболее часто метастазирует в лимфатические узлы мелкоклеточный рак легкого (в 95 % наблюдений), затем следуют: аденокарцинома (в 84%), бронхиолоальвеолярный (в 77%), не­дифференцированный (в 75 %) и реже — овсяно-клеточный и плос­коклеточный рак низкой степени дифференцировки (в 52 %).

Поражение метастазами надключичных лимфатических узлов почти всегда сочетается с метастатическим поражением медиастинальных, ретроперитонеальных, надпочечниковых и бронхолегочных лимфатических узлов. При абдоминальной локализации метастазов (например, метастазы в печень) почти всегда имеется сочетанное метастатическое поражение бронхолегочных, медиастинальных, ретроперитонеальных и надпочечниковых лимфатических узлов.

Частота поражения (в порядке ее убывания) органов отдален­ными метастазами при всех гистологических типах строения рака легкого следующая: печень, надпочечники, почки, противоположное непораженное легкое, кости, кожа. Метастазы в печени чаще всего встречаются при мелкоклеточном раке — в 44 % наблюдений, при аденокарциноме — в 35%, при недифференцированном раке — в 34 %, при альвеолярном — в 32 %, несколько реже при бронхи-олоальвеолярном — в 9 %, овсяно-клеточном — в 7 % и недиффе­ренцированном— в 21 %.

Частота метастазирования в противоположное легкое также за­висит от гистологической структуры первичной опухоли. Наиболее часто подобные метастазы возникают при аденокарциноме — в 21 % наблюдений, при мелкоклеточном раке — в 15 % и недифференци­рованном— в 13%, реже при бронхиолоальвеолярном раке — в 9%, плоскоклеточном раке низкой степени дифференцировки — в 8 % и овсяно-клеточном — в 7 %.

Метастазы в кости чаще всего возникают при мелкоклеточном раке — в 14% наблюдений, при аденокарциноме — в 13%, при плоскоклеточном раке низкой степени дифференцировки — в 10%, альвеолярном — в 9%, овсяно-клеточном — в 7%, недифферен­цированном — в 6 %.

Метастазы в почки чаще появлялись при бронхиолоальвеолярном раке — в 32 % случаев, а в надпочечники при аденокарциноме — в 28 %.

По данным Б. Бойчева

По данным Б. Бойчева и со­авторов (5), при раке легкого наиболее часто отмечается ме­тастатическое поражение одной кости, реже возникают множественные метастазы в различных костях скелета. Ав­торы подчеркивают характер­ную для рака этой локализации особенность — поражение ме­тастазами бугристостей дистальных фаланг пальцев кистей и придают этим изменениям диагностическое значение. При обнаружении патологического перелома какой-либо кости также рекомендуется исключить наличие первичного очага злокачественной опухоли в лег­ком.

И. б. № 12 192. Мужчина 68 лет. В течение длительного времени зло­употреблял курением. Считает себя больным с 10.09.83, когда впервые щутил боль в правом плече. При рент­генографии, выполненной 13.09.83, выявлен патологический перелом в средней трети диафиза правой плечевой кости. ;При направленном клини-ко-рентгенологическом исследовании 13.09.83 диагностирован рак верху­шечного сегмента правого легкого.

И. б. № 10 928. Мужчина 50 лет. Считает себя больным с сентября 1983 г., когда появилась резкая боль в левом плече, по поводу чего произведено рентгенологическое исследование и диагностирован патологический перелом вышеуказанной кости. Выполнено направленное клинико-рентгенологическое обследование больного и 29.09.83 диагностирован рак верхней доли левого легкого.

Метастазирование при раке легкого по данным аутопсии (исследования НОЦ МА за 25 лет). В. Степанов (32) изучил результаты 475 аутопсий умерших от рака легкого (437 мужчин и 38 женщин); метастазы были выявлены в 343 случаях. Чаще отмечались первичные опухоли правого легкого (правое легкое — 196 наблюдений, левое—147). Наиболее часто опухоли локализовались в верхних долях легких, что отмечено в 235 наблюдениях, в 125 из них — в правом легком, в 110 — в левом. Несколько реже выявлялись опухоли в нижней доле (87 наблюдений, в 50 из них — в нижней доле правого легкого, в 37 — в нижней доле левого легкого). Наиболее редко отмечалась локализация рака в средней доле правого легкого (21 наблюдение). При исследовании зависимости частоты мета-стазирования рака легкого от гистологического типа первичной опухоли выявлены следующие особенности течения процесса мета-стазирования.

Особенности метастазирования рака легкого

Особенности метастазирования рака легкого в зависимости от гистологического строения опухоли.

1. Рак низкой степени дифференцировки метастазирует преимущественно гематогенным путем, причем при мелкоклеточном, лим-фоцитоподобном и овсяно-клеточном раке чаще всего наблюдаются отдаленные метастазы, которые появляются уже в ранние сроки.

2. Плоскоклеточный и железистый рак метастазирует преимущественно лимфогенным путем (причем железистый нередко — в плевру). При данных гистологических формах рака легкого метастазы возникают редко, причем длительное время обнаруживаются только в регионарных лимфатических узлах.

Метастазирование в другие органы может явиться первым симп­томом заболевания при отсутствии каких-либо признаков рака лег­кого. По мнению некоторых авторов, это характерно для так назы­ваемых атипичных форм рака этой локализации. К ним относятся: 1. Мозговая форма — проявляется наличием одиночного или мно­жественных метастазов в головном мозге. 2. Медиастинальная форма — проявляется наличием метастазов в лимфатических узлах средостения, обусловливающих появление медиастинального син­дрома. При этом рентгенологически выявляются одностороннее или двустороннее расширение тени средостения, а клинически — одышка, кашель вследствие сдавления верхних отделов трахеи, набухание вен шеи, наличие сети коллатеральных венозных сосудов на передней грудной стенке. 3. Корневая форма — при которой обнаруживают одностороннее увеличение пораженных метастазами брон-холегочных лимфатических узлов в корне легкого, что является единственным рентгенологическим проявлением заболевания. В случае указанной картины следует проводить дифференциальную диагностику с патологическими изменениями при других заболеваниях неопухолевой природы, при которых также можно наблюдать изолированное одностороннее увеличение лимфатических узлов корня легкого. К ним относятся туберкулез, саркоидоз, болезнь Аэрза. В таких случаях важным дифференциально-диагностическим симптомом, свидетельствующим в пользу метастатической природы поражения бронхолегочных и околотрахеальных лимфатических узлов, может быть высокое стояние соответствующего купола диафрагмы и его парадоксальные движения — симптом Кинбека, который определяется при рентгеноскопии легких в фазе глубокого вдоха и выдоха. 4. Плевральная форма — проявляется наличием плеврального выпота, маскирующего первичный опухолевый очаг, что на первый взгляд может симулировать банальный или туберкулезный плеврит. 5. Костная форма — при которой обнаруживаются, как правило, остеолитические, реже — смешанные метастазы в позвоночном столбе, костях таза, еще реже — в костях черепа, плечевых костях (нередко в виде патологического перелома). 6. Печеночная форма — при которой появляются множественные мелкие метастазы в печени. Часто встречается при мелкоклеточ­ном раке.

ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

И. б. № 40 851. Женщина 58 лет. Считает себя больной с начала 1981 г., когда пропалышровала у себя уплотнение в правой молочной железе. 12.07.81 при клиническом осмотре установлен диагноз рака правой молочной железы. При клинико-рнтгенологическом исследовании, выполненном в те же сроки, данных о наличии метастазов в легких, костях и печени не выявлено. 12.08.81 произведена правосторонняя мастэктомия с последующей лучевой терапией. При проводимых каждые 3 мес в течение первого года контрольных рентгенологических исследованиях данных о наличии метастазов не получено. При контрольном рентгенологическом исследовании, выполненном через год после операции, 12.08.82, обнаружены метастазы в легких, по поводу чего проведен курс химиотерапии. В связи с обнаружением метастазов последующие контрольные исследования проводились чаще—21.10.82 и 12.12.82. При этом получены прежние данные, т. е. констатировано отсутствие динамики обратного развития метастазов. Позднее, 15.04.83, были обнаружены остеолитические метастазы в костях черепа. При контрольных рентгенологических исследованиях, проведенных 18.05.83 и 29.08.83, получены те же данные, а при рентгенографии 14.09.83 выявлены остеолитические метастазы в дистальной части правой локтевой кости.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Рентгенологически различают центральный рак легкого (эндобронхиальный, перибронхиальный узловой, разветвленный и сме­шанный) и периферический рак легкого (округлый, инфильтративный бронхиолоальвеолярный или пневмониеподобный и рак типа Панкоста — Тобиаса).

Метастазирование рака легкого осуществляется лимфогенным, гематогенным, бронхогенным путями. Наблюдается также контакт­ное распространение опухоли.

Установлены определенные особенности метастазирования рака легкого в зависимости от его локализации и типа роста.

1. При периферическом раке легкого преобладающим является лимфогенный путь метастазирования с быстрым ростом очагов метастатического поражения. Гематогенное метастазирование для этой формы рака не характерно, наблюдается изредка и обычно в тех случаях, когда опухоль узурирует близлежащий кровеносный сосуд.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику опухо­левого очага периферического рака легкого, имеющего округлую форму, с солитарными метастазами рака других локализаций — же­лудка, толстой кишки, поджелудочной железы, особенно при наличии распада в первичном очаге опухоли, поскольку признаки распада могут выявляться и в метастатических очагах.

2. Для периферического рака легкого типа Панкоста — Тобиаса особенно характерно контактное распространение с прорастанием плевры и разрушением ребер и поперечных отростков позвонков, а также появление синдрома Бернара—Горнера (сочетание миоза, сужения глазной щели и энофтальма на одном глазу, обусловленное расстройством симпатической иннервации глаза).

3. Бронхиолоальвеолярный (пневмониеподобный) инфильтративный рак чаще всего метастазирует бронхогенным путем, метастазы его развиваются медленно. Лимфогенные метастазы при этой форме рака появляются в поздние сроки, гематогенные — являются большой редкостью.

Четкая закономерность в сроках появления метастазов

Если учесть, что не выявлено четкой закономерности в сроках появления метастазов, отмечено только, что наиболее критическим является первый год после выявления опухоли, а затем отмечается постепенное снижение частоты метастазирования до 5-летнего периода и позже, то можно рекомендовать следующую частоту проведения контрольных рентгенологических и других визуальных диагностических исследований в целях своевременного распознавания появляющихся очагов метастазирования.

1. Контрольное исследование наиболее часто поражаемых метастазами органов и отделов скелета в момент установления диагноза рака молочной железы.

2. Контрольное исследование наиболее часто поражаемых органов и тканей организма как минимум каждые 3 мес после проведенной радикальной операции при отсутствии субъективных и объективных признаков метастазирования в течение первого года, каждые 6 мес в последующие 2 года и минимум каждый год — в сроки до 5 лет. В более поздние сроки рекомендуется проведение такого исследования 1 раз в 2 года.

Накопленный нами опыт, а также данные литературы позволяют заключить, что контрольные рентгенологические исследования не­обходимо выполнять в следующем порядке: 1. Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях. 2. Переэкспонированный ЦТС в прямой проекции — для исследования средостения и корней легких. 3. Рентгенография костей: таза — в прямой проекции, черепа —в боковой проекции, грудных и поясничных позвонков — в бо­ковой проекции.

В качестве дополнительных методик рентгенологического исследования следует рекомен­довать: для легких — ЦТС в боковой проекции, для позво­ночного столба — томография позвонков в боковой проекции, а также при наличии показаний — другие исследования костей (особенно часто тазобедренных суставов с детальным изучением области шейки бедренной кости). Не следует забывать о необходимости выполнения маммографии второй, непораженной молочной железы, особенно, если по гистологическому строению первичная опухоль в удаленной молочной железе относилась к дольковому типу.

При контрольных исследованиях печени, почек, поджелудочной железы обязательно проведение эхотомографии. При наличии по­казаний применяют также компьютерную томографию или иссле­дование с помощью магнитного резонанса.

Если наличие метастазов уже подтверждено, контрольные ис­следования выполняют чаще. Целью таких исследований являются изучение эффекта проведенного лечения (лучевой или химиотерапии), а также наиболее раннее выявление метастазов в других органах.

Аутопсия

Поэтому с учетом сроков появления метастазов можно предста­вить следующую систематизацию этих данных.

1. В ранней стадии заболевания (до выявления первичного очага опухоли или вскоре после его выявления) метастазы наиболее часто обнаруживаются в следующих органах (в порядке убывания частоты обнаружения их): в костях, легких, плевре. В костях последовательность выявления метастатических поражений следующая: таз, ребра, поясничные позвонки, череп. В области таза в первую очередь выявляются поражения лобковых, затем седалищных и подвздошных костей. Указанные изменения часто сочетаются с метастазами в шейке бедренных костей.

2. В период манифестации заболевания и в поздней стадии появляются также метастазы в глазнице, коже, брюшной полости и забрюшинном пространстве (печени, надпочечниках, почках), мягких тканях, головном мозге.

3. В еще более поздней и терминальной стадиях (с верификацией на аутопсии) частота выявления метастатических поражений следующая: легкие, печень, плевра, кости, другие органы, ткани и области.

По данным, представляемым хирургами, частота метастазиро-вания в окологрудинные лимфатические узлы при раке молочной железы очень высока (фактически — наибольшая), но, по данным аутопсии, этот показатель значительно ниже (поскольку окологру­динные узлы удаляют во время операции).

При анализе данных аутопсии отмечается преимущественное метастатическое поражение печени. Это можно объяснить тем, что наиболее часто именно развившиеся метастазы в печени приводят к гепатаргии, которая в поздней стадии заболевания и является причиной смерти. Однако прижизненная диагностика метастазов в печени и почках до появления таких методов, как эхотомография, компьютерная томография, исследование с помощью магнитного резонанса при массовых обследованиях больных, представляла серьезные практические трудности. Существующие же методы диагностики метастатических поражений, такие как ангиогепатогра-фия, почечная ангиография, являются инвазивными, тяжело переносятся пациентами и их трудно применить при обследовании больших контингентов больных.

При различных гистологических формах рака

Установлено, что при раке левой молочной железы чаще возни­кают отдаленные лимфогенные (в 46,3 % случаев) и гематогенные (в 84,2 %) метастазы, при раке правой молочной железы эти показатели составляют соответственно 37,7 и 74,5 %. Частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы примерно одинакова при правосторонней и левосторонней локализации рака молочной железы.

При различных гистологических формах рака молочной железы частота метастазирования составила: при внутрипротоковом желе­зистом раке — 45,2% (регионарные метастазы — 73,4%, отдаленные— 25,7%), при недифференцированном — 41,6% (соответственно 60,5 и 39,5 %), при дольковом — 7,2 % (соответственно — 33,4 и 66,6 %.).

Отмечена зависимость частоты появления метастазов от при­мененных методов лечения: так, отдаленные метастазы после ком­бинированного лечения выявлены в 53,5 % случаев, после применения только хирургического лечения (мастэктомия)—в 56%, после проведения только лучевой терапии — в 80%. а при отсутствии какого-либо лечения — в 83 %.

Тактика рентгенологического исследования. На первый взгляд различие данных о частоте метастазирования, представленных, с одной стороны, хирургами и рентгенологами, с другой — патологоанатомами, могло бы затруднить разработку алгоритма применения отдельных методик рентгенологического исследования. Однако, если учитывать, что результаты, получаемые указанными специалистами, относятся к различным периодам течения заболевания (хирурги и рентгенологи выявляют изменения в начальной стадии, фазе манифестации, поздней и терминальной стадиях течения заболевания, а патологоанатомы изучают посмертные изменения, т. е. состояние, наблюдаемое в конечной фазе развития процесса), то следует заключить, что такую разработку выполнить возможно.

Остеолитический метастаз

Таким образом, в данном наблюдении после трехлетнего периода благополучия быстро развился остеолитический метастаз в позвонке, причем в течение короткого времени возникла значительная деструкция позвонка.

Метастазирование при раке молочной железы по данным аутопсии (исследования НОЦ МА за 25 лет). В. Степанов (36) изучил данные 202 аутопсий умерших от рака молочной железы. Распределение их по возрасту было следующим: до 40 лет — 29 лиц, от 41 года до 70 лет — 154 и более 70 лет — 19. Метастазы выявлены в 83 % наблюдений, причем у лиц в возрасте до 40 лет они обна­ружены в 100% случаев, от 40 до 70 лет — в 80,8% и старше 70 лет — в 25 %. В 22,7 % случаев имелись регионарные лимфоген-ные метастазы, в 41,1 % —отдаленные, в 31,3 % случаев обнаруживали метастазы в медиастинальных лимфатических узлах, в 14,4 % —в подмышечных и в 12,2 % —в шейных. Затем в убывающем порядке (от 9,6 до 0,5 %) следовали: парааортальные, бронхолегочные, околотрахеальные, печеночные, бифуркационные трахеальные, брыжеечные, окологрудинные, забрюшинные и подключичные лимфатические узлы.

Частота гематогенных метастазов была следующей: в легких — 48,7 %; печени — 44,2 %; плевре — 30,04 %; костях — 27,4 %. Далее с убывающей частотой (от 17 до 10%) следовали метастазы в надпочечнике, в контрлатеральной молочной железе, сердце, головном мозге и затем с частотой от 9,6 до 0,5 % — в почках, селезенке, брюшине, поджелудочной железе, яичнике, гипофизе, щитовидной железе, кишках, матке, желудке, желчном пузыре.