ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ РОТОВОЙ И ГОРТАННОЙ ЧАСТЕЙ ГЛОТКИ

В ротовой части глотки различают следующие анатомические структуры: корень языка, мягкое нёбо, нёбные дуги, нёбный язычок, нёбные миндалины и стенки глотки.

Среди злокачественных опухолей нёбных миндалин выделяют: фибросаркому, ретикулосаркому, рак (плоскоклеточный, железистый, переходно-клеточный, недифференцированный). Фибро- и ре-тикулосаркомы метастазируют в шейные лимфатические узлы. Однако метастазы появляются нечасто и в достаточно поздние сро­ки. Рак также метастазирует по лимфатическим путям в шейные лимфатические узлы. Такие метастазы возникают в ранние сроки и обычно бывают односторонними. В более поздние сроки возникают гематогенные метастазы в легких и костях.

И. б. № 13 730. Мужчина 54 лет. 01.04.83 установлен диагноз рака правой миндалины. 28.1.1.83 при рентгенологическом исследовании выявлены метастазы а костях (в VI и XI грудные позвонки). 07.12.83 выявлены метастазы в правых шейных лимфатических узлах.

При локализации раковой опухоли в области нижней части задней стенки ротовой части глотки и мягком нёбе чаще возникают односторонние метастазы в лимфатических узлах, расположенных позади угла нижней челюсти. В более поздние сроки такие метастазы появляются с обеих сторон.

К гортанной части глотки относятся следующие области: на­ружная поверхность гортани (боковая стенка грушевидного синуса) , задняя поверхность перстневидного хряща, грушевидный синус, яозадиперстеневидная область.

Злокачественные опухоли, локализующиеся в грушевидном синусе, могут прорастать: из медиальной стенки — к гортани и щитовидной железе; от области дна — к пищеводу и трахее.

Опухоли позадиперстневидной области распространяются по на­правлению к щитовидной железе и пищеводу.

При гематогенном метастазировании злокачественных опухолей ротовой части глотки поражаются легкие, печень и кости.

ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ НОСОГЛОТКИ

 

Из злокачественных новообразований носоглотки наиболее часто метастазируют лимфоэпителиомы, переходно-клеточный рак и саркома. Метастазирование происходит лимфогенным и гематоген­ным путем, имеет место также контактное распространение опухоли.

При лимфогенном метастазировании наблюдается поражение регионарных шейных лимфатических узлов, чаще одностороннее, реже двустороннее, что может явиться первым симптомом заболевания. Первым лимфатическим барьером на пути распространения опухолевых клеток являются заглоточные лимфатические узлы. Этот барьер может быть преодолен и тогда сразу поражаются лимфатические узлы второго барьера — глубокие яремные, а не­сколько позже — третьего барьера — надключичные и медиастинальные лимфатические узлы.

При гематогенном метастазировании поражаются кости, легкие, печень и селезенка.

Контактное распространение характеризуется наличием небольшой первичной опухоли, которая прорастает прилежащие или несколько более отда­ленные тканевые структуры, что зависит от ее локализации.

1. Прорастание опухоли, расположенной в области бо­ковой стенки и свода глотки приводит к разрушению костей основания черепа в области средней черепной ямки (овальное отверстие, рваное отверстие). При этом поражаются отводящий, глазодвигательный, блоковый нервы, пещеристый синус, а изредка и зрительный нерв.

2. При локализации опухоли в боковой стенке носоглотки поражаются крыловидная ямка, нижнечелюстная ветвь тройничного нерва, решетчатая кость, верхнечелюстная пазуха, глазница.

3. При локализации опухоли в своде глотки изменения могут быть обнаружены в стенках клиновидной пазухи, а также в области передней черепной ямки (в частности, решетчатой пластинки решетчатой кости).

Наиболее важными методиками рентгенологического исследова­ния для выявления распространенности злокачественных новообра­зований носоглотки являются: 1) томография основания черепа.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Среди опухолей паращитовидных желез различают гормонопро-дуцирующие (встречающиеся реже) и не продуцирующие гормонов (наблюдающиеся чаще). Метастазы при злокачественных опухолях данной локализации обнаруживаются примерно в 7з случаев. Так, у 38 из 109 больных со злокачественными опухолями паращитовидных желез выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах, а также гематогенные метастазы.

Метастазы в костях могут быть первым и единственным симп­томом заболевания и при опухолях данной локализации имеют некоторые особенности. Внешне они напоминают так называемые эпулисы — наддесневики (очаги разрастания соединительной ткани на десне или в толще челюсти), приводящие к деформации челюсти, иногда даже сопровождающиеся выпадением зубов. Может возникать деформация костей черепа, экзофтальм вследствие давления на глазное яблоко. На основании перечисленных симптомов часто ошибочно диагностируется остеогенная саркома челюсти

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В околоушной железе могут развиваться рак (цистаденоидная карцинома, аденокарцинома, плоскоклеточный рак, недиффе­ренцированный рак, рак из смешанной опухоли), саркома (фиб-росаркома), меланома. Указанные опухоли могут метастазиро-вать лимфогенным путем (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы) и гематогенным. Отмечена зависимость между гистологическим строением и характером метастазирования опухоли: 1. Цистаденоидная карцинома (цилиндрома) развивается медленно, прорастает нижнюю челюсть и кости основания черепа, метастазирует лимфогенным и гематогенным путем (в кости, легкие и печень). 2. Аденокарцинома низкой степени дифференцировки растет быстро, метастазирует лимфогенным и гематогенным путем (в кости, легкие). 3. Мукоэпидермоидные опухоли характеризуются ранним метастазированием лимфогенным и гематогенным путем (в кости, легкие).

Следует подчеркнуть, что для опухолей данной локализации характерно быстрое прогрессирование процесса метастазирования.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

По гистологическому строению различают следующие формы рака щитовидной железы: фолликулярный, папиллярный, плоско­клеточный (спиноцеллюлярный), медуллярный, недифференциро­ванный (анапластический).

Метастазирование происходит лимфогенным (ближай­шие и отдаленные метастазы) и гематогенным путем.

В рентгенодиагностической секции при НОЦ МА в течение 8 лет (с 1975 по 1983 г.) находились под наблюдением 25 больных раком щитовидной железы (16 женщин и 9 мужчин). Из них 15 женщин и 7 мужчин были в возрасте от 40 до 72 лет, самому младшему пациенту было 9 лет.

На основании клинико-рентгенологического обследования наи­более ранние метастазы в костях и легких обнаружены до выявления первичного опухолевого очага в щитовидной железе. Среди метастатических поражений костей наиболее часто встречались поражения костей таза, бедренных костей, черепа и ребер и несколько реже — позвонков, плечевых костей, лопаток.

И. б. № 61 42|/6. Мужчина 60 лет с октября 1983 г. предъявлял жалобы на боль в левом тазобедренном суставе. Первые симптомы заболевания появились в начале марта 1983 г. 08.03.83 произведена рентгенография: выявлены метастазы в костях таза и левой бедренной кости. Локализация первичного опухолевого очага не установлена. Через 4 мес диагностирован рак щитовидной железы.

И. б. № 50 887. Женщина 72 лет. В 1967 г. диагностирован медленнорасту­щий зоб. 30.02.82 выполнена частичная резекция щитовидной железы по поводу фолликулярного рака щитовидной железы. 01.09.83 при рентгенологическом исследовании выявлен патологический перелом правой плечевой кости, возникший вследствие остеолитического метастаза.

По данным наших исследо­ваний, метастазы в легких при раке щитовидной железы чаще всего бывают двусторонними: мелкие, по типу карциномато-за, крупные, средние и смешанные (крупные и средних размеров) .

Бронхолегочные лимфатиче­ские узлы также чаще поража­ются с обеих сторон: Реже на­блюдается метастатический плевральный выпот.

Контактное распространение первичной злокачественной опухоли

Контактное прорастание не является формой метастазирования, так как при этом не наблюдается отделение клеток от первичной опухоли. Распространение опухоли в этом случае происходит вслед­ствие разрушения капсулы опухоли, инфильтрации смежных тканей. Контактное прорастание — это осложнение, возникающее в процессе развития опухоли. Во многих случаях при наличии контактного распространения обухоли рентгенологическое исследование имеет преимущества перед другими методами диагностики.

При рентгенологическом исследовании с помощью контрастного препарата контактное распространение опухоли может проявляться в виде ригидности стенки органа (например, инфильтрация брюшной части пищевода при раке свода желудка или, наоборот, инфильтрация свода желудка при раке брюшной части пищевода) или в виде дефекта наполнения. Могут наблюдаться нечеткость, неровность, зазубренность контуров, например, при прорастании рака желудка в поперечную ободочную кишку или, наоборот, при прорастании рака поперечной ободочной кишки в желудок и так называемый симптом перевернутой тройки при прорастании рака головки поджелудочной железы в медиальную стенку двенадцатиперстной кишки.

При контактном распространении периферического рака легкого типа Панкоста — Тобиаса наблюдаются разрушение костных образований, частичный или полный лизис участка ребра. Пораженный участок при контактном прорастании может иметь достаточно четкие контуры без признаков воспалительной реакции, что, например, может наблюдаться при опухолях мягких тканей, достигающих коркового и губчатого слоев кости. Особенно характерны контактное распространение опухолей носоглотки с разрушением костей основания черепа и проникновением опухоли в клиновидную пазуху, нарушение целости турецкого седла при интраселлярных опухолях или структуры ротовой и гортанной частей глотки с инфильтрацией ямок надгортанника и грушевидных синусов при раке гортани и т. д.

Расхождение рентгенологических и патологоанатомических данных (по результатам аутопсии) о частоте метастазирования злокачественных опухолей в различные органы

О наличии таких различий свидетельствуют как данные литера­туры, так и результаты исследований, проведенных рентгенодиагностической секцией НОЦ МА по материалам патологоанатомиче­ских исследований.

Это объясняется следующим: 1. Метастазы распознают в раз­личные периоды развития процесса: при рентгенологическом ис­следовании их обнаруживают на более ранних этапах развития опухоли (нередко еще до выявления первичного опухолевого очага), а патологоанатомический диагноз констатирует изменения в конечных фазах роста опухоли. 2. Посредством обычного рентгенологического исследования в повседневной практике наиболее часто диагностируются метастазы в легких и костях. Следует подчеркнуть, что с появлением в последние годы таких новых методов, как эхотомография, компьютерная томография, исследование с помощью магнитного резонанса и современных контрастных исследований, в специализированных учреждениях, где имеются условия для их применения, существенно повысилась возможность прижизненной диагностики метастазов в печень, почки и другие органы в наиболее ранние сроки.

Схема обследования в целях диагностики метастазов при раке щитовидной железы

Для диагностики метастазов в органах и тканях брюшной полости применяют эхотомографию, компьютерную томографию и исследование с помощью магнитного резонанса. Уточняют состояние печени, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, околоаортальных и других забрюшинных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов брюшной полости. Ангиография сосудов печени и целиакография как инвазивные методы в настоящее время применяются редко (как и ангиография сосудов легких).

Контрастное исследование почек, мочеточников, мочевого пузыря проводят как в целях изучения экскреторной функции почек, а для изучения состояния лимфатических узлов области шеи и верхней конечности —верхнюю прямую лимфографию (ВПЛ). НПЛ можно комбинировать с экскреторной урографией для визуализации взаимного расположения контрастированных лимфатических узлов и мочеточника. При НПЛ в первый день исследования (фаза контрастирования лимфатических сосудов) изучают состояние грудного протока, возможные изменения его в связи с компрессией метастазами в лимфатические узлы средостения или пораженными лимфатическими узлами в области левого венозного угла (вирховский метастаз).

Примерные схемы обследования в целях диагностики метастазов при некоторых злокачественных опухолях и последовательность применения различных методов визуальной диагностики

Схема обследования в целях диагностики метастазов при раке щитовидной железы:

1. Рентгенография легких + переэкспонированный ЦТС + рентге­носкопия легких (для выявления плеврального выпота). 2. Рентге­нография костей: в прямой проекции для костей таза, ребер, плечевых, ключицы и бедренных + в боковой проекции для черепа. 3. Сцинтиграфия костей.

Схема обследования в целях диагностики метастазов при раке молочной железы:

1. Рентгенография легких+переэкспонированный ЦТС + рентге­носкопия легких (для выявления плеврального выпота). 2. Рентге­нография костей: в прямой проекции для костей таза и ребер + в прямой и боковой проекции для позвонков (лучше — томография или компьютерная томография, исследование с помощью магнитного резонанса), в боковой проекции для черепа. 3. Сцинтиграфия костей. 4. Маммография контрлатеральной молочной железы. 5. Эхография, сцинтиграфия, компьютерная томография или исследование с помощью магнитного резонанса для изучения состояния печени.

Схема обследования в целях диагностики метастазов при раке прямой и ободочной кишок:

1. Для исследования печени: эхография + сцинтиграфия + ком­пьютерная томография или исследование с помощью магнитного резонанса. 2. Для исследования легких: рентгенография в прямой проекции, томография. 3. Для исследования костей: рентгенография таза и черепа в прямой и боковой проекциях, бедренных костей в прямой проекции (для выявления патологического перелома в них, который может быть первым симптомом метастазов). Чаще мета­стазы в костях появляются относительно поздно, через год после выявления первичной злокачественной опухоли.

КРАТКИЙ ОБЗОР МЕТОДОВ И ПРИЕМОВ ВИЗУАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАЗОВ

Рентгенологическое исследование предоставляет данные: 1. О наличии метастазов, их виде, размерах, локализации, об их распространенности в органе, росте и развитии, нарушении функции пораженных органов. 2. О характере осложнений в результате метастазирования: прямых, связанных с прорастанием метастазов или с компрессией кровеносных сосудов, и косвенных, таких, как метастатический плевральный или абдоминальный выпот, патоло­гические переломы костей или нарушение проходимости пищевари­тельного канала.

Для выявления метастазов в кости выполняют рентгено­графию в прямой, боковой проекциях, полипозиционное иссле­дование, используют специальные проекции (тангенциальное иссле­дование) , непосредственно увеличенные снимки, томографию, ком­пьютерную томографию, исследование позвоночника с помощью магнитного резонанса.

Для выявления метастазов в легких рентгенологическое иссле­дование необходимо начинать с рентгенографии в прямой и боковой проекциях и применения специального переэкспонированного ЦТС срединного среза, проходящего через продольную плоскость трахеи, в прямой, а при необходимости и в боковой проекции для визуализации околотрахеальных бронхолегочных и бифуркационных лимфатических узлов. Основным методом диагностики метастатических поражений легких является томография в прямой и боковой проекциях при обычной экспозиции с учетом локализации метастазов.

Для изучения функции легких и выявления возможных осложнений дополнительно выполняют рентгеноскопию, уточняют состояние реберно-диафрагмальных и реберно-медиастинальных синусов, оценивают подвижность диафрагмы, ребер и легких.

Кроме того, для диагностики метастазов в легких выполняют дополнительные методики исследования с более ограниченными показаниями: бронхографию, ангиографию, пневмомедиастинографию, кавографию для выявления компрессионного синдрома при «давлении полой вены пораженными метастазами лимфатическими узлами.

Для выявления метастазов в органах пищеварительной системы сочетают рентгеноскопическое исследование с рентгенографией, что позволяет одновременно изучать морфологические и функциональные изменения. Исследование начинают с проведения обзорной рентгеноскопии брюшной полости для исключения непроходимости кишечника, возникающей вследствие обтурации просвета кишки, что обычно проявляется наличием горизонтальных уровней жидкости с газом над ними. Производят рентгенографию в прямой проекции, а также в латеропозиции (в прямой и боковой проекциях). После этого можно приступать к исследованию с помощью контрастных веществ: при пероральном приеме изучают их пассаж по кишечнику, при ретроградном введении изучают толстую кишку при тугом ее заполнении, после опорожнения от контрастного препарата, выполняют двойное контрастирование. Это позволяет оценить форму, положение, контуры органов, рельеф слизистой оболочки, перистальтику, эвакуацию, выявить наличие обтурации просвета органа.

Четыре стадии опухолевого поражения

Выделяют четыре стадии опухолевого поражения: I, II и III стадии устанавливают в зависимости от размеров опухоли, распро­страненности ее в органе, наличия или отсутствия поражения лим­фатических узлов, но обязательно при отсутствии метастазов — Мо; IV стадию определяют в случае наличия метастазов — Mi при лю­бых размерах опухоли и состоянии лимфатических узлов. Если па­тологических изменений лимфатических узлов не выявлено и мета­стазы не определяются, это состояние обозначают как No и Мо. Если лимфатические узлы или метастазы не доступны пальпации или клиническому исследованию или не проведены соответствующие исследования, это обозначают как Nx и Мх.

Для определенных локализаций и видов первичных злокачест­венных опухолей разработаны соответствующие стадии течения процесса и соответствующая кодовая система. Для этих целей ис­пользуют инструктивные материалы ВОЗ.

Примерная схема TNM классификации рака молочной железы.

Обозначение размера опухоли: Ti — до 2 см (Ти — без фикса­ции на грудной фасции или мышце, Tib — с фиксацией), Т2 — от 2 до 5 см (Т2а, Т2ь), Т3 — от 5 до 10 см (Т3а, Тзь), Т4 — любые размеры, но всегда Т4ь-

Обозначение состояния лимфатических узлов: No — подмышечные лимфатические узлы на стороне развития опухоли не поражены; Ni — пальпируются смещаемые лимфатические узлы в подмышечной области; Nia — пальпируемые лимфатические узлы расцениваются как неметастатические; Nib — метастатические лимфатические узлы, N2 — метастатические лимфатические узлы в подмышечной области на стороне поражения, спаянные между собой и с окружающими тканями, N3 — под- и надключичные лимфатические узлы на стороне поражения смещаемые, или несмещаемые, или отек соответствующей верхней конечности (вследствие блокирования).

TNM классификация

Особенности метастазирования в зависимости от гистологической структуры первичной злокачественной опухоли

Установлена зависимость между гистологической формой зло­качественной опухоли и видом, степенью и преимущественной об­ластью ее метастазирования. Разработками НОЦ МА было установлено, что:

при раке легкого, являющегося по гистологическому строению аденокарциномой или мелкоклеточным недифференцированным раком, могут появляться метастазы во втором непораженном легком;

при аденокарциноме, плоскоклеточном и мелкоклеточном раке легкого возможно метастазирование в кости;

при высокодифференцированном и недифференцированном слизеобразующем раке желудка регионарные метастазы возникают чаще, чем отдаленные;

при аденокарциноме желудка наиболее часто наблюдается солитарный метастаз в печени;

при недифференцированном раке со слизеобразованием появля­ются отдаленные метастазы в парных органах, что является показа­телем генерализации метастатического процесса и свидетельствует о плохом прогнозе;

при высокодифференцированной аденокарциноме толстой кишки наиболее часто вначале возникают отдаленные метастазы, кон­тактное распространение опухоли наблюдается позднее; ближайшие метастазы появляются реже и в меньшем количестве.

Существуют злокачественные опухоли, которые метастазируют без какой-либо закономерности. Первичный очаг меланомы — одной из наиболее злокачественных опухолей — может локализоваться в любом месте. Метастазы меланомы распространяются без какой-либо закономерности, могут локализоваться в непосредственной близости от первичного очага и не имеют типичной рентгеноло­гической картины.

TNM классификация

Клиническую стадию злокачественной опухоли устанавливают с учетом размера опухоли, распространения ее на соседние органы и ткани, наличия регионарных и отдаленных (гематогенных или лимфогенных) метастазов, используя принятую Международную TNM (Т — tumor; N — nodus lymphaticus; M — metastas) классификацию. Величину опухолевого узла определяют по его максималь­ному размеру (в сантиметрах) и обозначают Ть Т2, Т3) Т4. К опу­холям Ti относят образования размером до 2 см, Т2 — от 2 до 5 см, Т3 — от 5 до 10 см, Т4— более 10 см, а также опухоли любого раз­мера, прорастающие за пределы органа. В зависимости от степени прорастания опухоли в прилегающие органы и ткани размеры ее принято обозначать Tia, T)b, Т2а, Т3а, Т3ь, Т4а, Т4ь или а, Ь, с.

Степень поражения регионарных лимфатических узлов для каждой локализации опухоли обозначают символами Ni, Nu, Nib, N2, N3.

При обнаружении отдаленных метастазов их обозначают как Мь прибавляя сокращенное наименование одного или нескольких пораженных органов.

Ателектатический ободок

В начальный период плотность его незначительна, но со временем она возрастает, что обеспечивает хорошее контрастирование даже небольшого метастатического очага на фоне воздушной ткани легкого. При расположении метастаза на периферии легкого, пристеночно, он также сохраняет свою сферическую форму и образует с прилегающей грудной стенкой острые углы. В процессе лечения диаметр метастаза уменьшается, круглая форма его сохраняется. Это объясняют следующим образом: поскольку кровоснабжение метастаза осуществляется сосудами, расположенными на его поверхности, на которую воздействуют различные повреждающие факторы (химические или лучевые агенты), разрушающие опухолевую ткань, создается рентгенологическая картина образования, напоминающего тающий снежный ком.

При проведении рентгенологического исследования в динамике может отмечаться постепенное исчезновение тени метастаза, сопро­вождающееся видимым восстановлением нормальной структуры легочной ткани. Однако нередко из оставшихся небольших групп опухолевых клеток через определенный промежуток времени вновь развивается метастатический очаг, который восстанавливает свою прежнюю сферическую форму.

По мере роста метастаза в центре его в результате распада может образоваться полость. Метастатический очаг может почти полностью опорожниться и приобрести вид кольцевидной или круглой тени, содержащей горизонтальный уровень жидкости с возду­хом над ним (что определяется на рентгенограммах, выполненных в вертикальном положении). В такой полости, в отличие от тубер­кулезной каверны или полости абсцесса, отсутствуют нечеткие контуры, а также другие признаки воспаления, характерные для вышеуказанных образований. Метастазы в легких с распадом встречаются при семиноме, тератокарциноме, раке молочной железы. Труднее провести дифференциальную диагностику метастазов в легких с мелкими множественными эхинококковыми кистами, не сопровождающимися признаками вторичной воспалительной инфильтрации или абсцедиро-вания.

Метастатические очаги в легких могут подвергаться обызвест­влению, в них могут появляться участки костеобразования (например, при остеогенной саркоме). Такие метастазы труднее отличить от обызвествившейся туберкулемы, особенно при наличии оди­ночного метастаза и неустановленной первичной опухоли.

Поступление опухолевых клеток

Если бы поступление опухолевых клеток было однократным, то наблюдалось бы одновременное появление какого-то количества метастазов, размеры которых постепенно увеличивались бы или же оставались неизменными. Однако в клинической практике в раз­личные периоды заболевания достаточно ясно определяются от­дельные последовательные «вспышки» процесса, проявляющиеся увеличением числа метастазов и обсемененности ими легочных полей.

Если одиночные (солитарные) метастазы со временем увеличи­ваются до больших размеров (сейчас принято считать, что 2—3 рядом расположенных метастаза относятся еще к категории еди­ничных), возможно их успешное хирургическое лечение. Позднее как проявление новой «вспышки» могут появляться новые метастазы.

Для нефробластомы (опухоли Вильмса) характерно довольно длительное (от 3 до 24 мес) существование солитарного постепенно увеличивающегося метастаза, а затем через опре­деленный срок появление в непосредственной близости от него новых множественных метастатических очагов (24).

Метастазы существуют как автономные образования и развива­ются независимо друг от друга, не сливаясь. Если при рентгеноло­гическом исследовании в одной проекции может определяться их «слияние», то во второй, взаимно перпендикулярной — выявляется их раздельное существование, так что становится ясным, что в первой проекции имела место «суперпозиция» теней.

Трудно определить, происходят ли появляющиеся в более поздние сроки метастазы из того же первичного очага, из его же клеток, что и первый метастаз, или же возможно метастазирование путем распространения клеток, отторгнувшихся от этого метастаза, по мелким сосудам или по бронхиальному пути в разветвления бронхов самого малого калибра.

Метастазы в легких обычно имеют сферическую форму, а на рентгенограммах, выполненных в одной проекции, чаще определяются как округлые образования. Поскольку, как правило, они располагаются на фоне обычной воздушной ткани легкого и нор­мального легочного рисунка, контуры их гладкие, четкие, перифокальная реакция отсутствует (при округлом инфильтрате она, как известно, наблюдается). Такая картина имеет следующее объясне­ние: по мере роста метастаз приобретает сферическую форму и, увеличиваясь во всех направлениях, сдавливает прилегающие ткани, образуя ателектатический ободок.

Поражение легких при раке щитовидной железы

Исключением является метастатическое поражение легких при раке щитовидной железы, когда может определяться милиарный карциноматоз.

В случае развития указанной формы могут возникнуть затруд­нения при проведении дифференциальной диагностики и рентгенологической картины данной патологии с рентгенологи­ческими проявлениями милиарного туберкулеза. При проведении дифференциальной рентгенологической диагностики с туберкулезом нужно учитывать, что распространение туберкулезного процесса в легких при различных его формах течения (подострой, хронической, диссеминированной, включая и так называемую холодную гранулему) происходит в апико-каудальном направлении.

Следует отметить, что если для рентгенологической картины множественных метастазов в легких характерно каудо-апикальное распространение, то одиночные метастазы иногда могут локализо­ваться как в средних и подключичных, так и в нижних легочных полях. В настоящее время в литературе не существует точного объяснения патогенеза таких различий в локализации одиночных и множественных метастазов. Поэтому дифференциальная диагностика единичных округлых метастазов в легких с туберкулезом, эхинококковой кистой и другими округлыми образованиями неопухолевой и неметастатической природы часто значительно затруднена.

Прогрессирование процесса метастазирования происходит при хорошей трофике, в областях с хорошо развитой сосудистой системой и другими благоприятными условиями. В зависимости от вы­раженности указанных факторов отмечается и различие рентгено­логической картины: при одних опухолях отмечаются почти одина­ковые размеры метастазов и степень поражения ими органа, при других — метастатические очаги имеют различные размеры, в тре­тьих — вначале метастазы имеют небольшие или средние размеры, но со временем могут значительно увеличиваться. Так, например, для рака щитовидной железы характерны мелкие метастазы, но в отдельных случаях их диаметр может достигать 6 см.

Гематогенное распространение метастазов

По гистологическому строению метастазы обычно сходны с пер­вичным опухолевым очагом. Поэтому на основании данных гисто­логического исследования материала, взятого из метастатического очага, можно с достаточно большой степенью достоверности выска­зать предположение о локализации первичной опухоли. Но эта закономерность проявляется не всегда, поскольку по различным причинам, в том числе в результате воздействия иммунных факторов организма, сходство в строении метастатической опухоли и первичного опухолевого очага может быть утрачено. Однако у не­которых метастазов, например у метастазов рака толстой кишки, оно всегда сохраняется.

Принято считать что органы и ткани, имеющие хорошо развитую кровеносную систему и активный кровоток, наиболее часто пора­жаются метастазами. Так, например, наличие хорошо развитой венозной системы в своде черепа создает благоприятные условия для более частого поражения метастазами этой области по сравнению с другими частями тела. Однако это положение нельзя считать абсолютным, поскольку, например, метастатическое поражение сердечной мышцы, так же имеющей хорошо выраженную кровенос­ную систему, встречается очень редко.

Особенности метастазирования в легкие по кровеносным путям

Гематогенное распространение метастазов в легких происходит при продвижении метастатических эмболов по легочным артериям и попадании их в сосуды наименьшего калибра, расположенные в субплевральных отделах.

Классической картиной является распространение в легких ме­тастазов в каудо-апикальном направлении, т. е. наиболее часто и массивнее поражаются базальные отделы легких, число метастазов и плотность их расположения в краниальном направлении значительно меньшие. Это объясняется тем, что, во-первых, нижние доли легких имеют наибольший объем и хорошо развитую сеть кро­веносных сосудов, по которой в большом количестве могут транс­портироваться крупные метастатические эмболы; во-вторых, нижние доли легких более активно участвуют в акте дыхания, чем верхние и особенно верхушки. Таким образом, в результате действия указанных механизмов кровоток в этих отделах легких достаточно велик и на вдохе, и на выдохе, что обеспечивает «нагнетание» в них большого количества метастатических эмболов. Это происходит неоднократно, толчкообразно и в конечном итоге приводит не только к концентрации метастазов в нижних долях, но и к постепенному поражению выше расположенных участков легких вплоть, до подключичных отделов. Несколько реже поражаются и надключичные области.

При опухолях тонкой и толстой кишок

От проксимальной части прямой кишки венозная кровь оттекает в нижнюю брыжеечную вену, далее в систему воротной вены и по ней в печень.

При опухолях тонкой и толстой кишок преимущественным путем метастазирования является гематогенный, по которому происходит распространение опухолевых клеток в направлении печени. При раке предстательной железы метастазирование происходит преиму­щественно по хорошо развитой венозной системе в поясничные вены, в непарную и полунепарную вены. Поэтому метастазы в позвоночный столб при раке предстательной железы часто бывают первым и наиболее ранним симптомом первичной опухоли .

Таким образом, особенности кровоснабжения создают условия для преимущественного метастазирования одних опухолей в легкие, других— в печень, третьих — в кости. Нужно отметить, что возможны различные варианты и комбинации поражения внутренних органов, а также различных отделов опорно-двигательного аппарата. Может наблюдаться одновременное поражение легких, печени, опорно-двигательного аппарата, других органов. Отмечаются определенные различия и в поражении опорно-двигательного аппарата: для одних локализаций первичных опухолей характерно более частое метастазирование в ребра, для других — в кости черепа, для третьих — в позвоночный столб и кости таза. Нередки случаи, когда первым и единственным проявлением невыявленного очага первичного рака печени является остеолитический метастаз в нижней челюсти (см. с. 127).

Общепризнано, что не все метастатические эмболы, попавшие по кровеносным сосудам в ближайшие или отдаленные органы, являются источником развития метастазов. Большинство клеток эмболов погибает из-за отсутствия благоприятных условий для развития. Большая или меньшая степень метастатического поражения одних органов и отсутствие поражения других зависят не только от их кровоснабжения. Важное значение имеет иммунный статус ор­ганизма, а также другие механизмы защиты его от повреждающих факторов.

Метастазирование по кровеносным путям (гематогенное)

В случае наличия изолированных увеличенных лимфатических узлов в корне легкого могут возникнуть трудности при проведении дифференциальной диагностики их метастатического поражения с лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина), саркоидозом (болезнью Бенье — Бека — Шауманна), некоторыми формами силикоза (при которых, однако, могут иметь место скорлупообразные обызвествления лимфатических узлов).

Метастатическое поражение наддиафрагмальных лимфатических узлов, расположенных в базальных отделах легких, на обзорных рентгенограммах легких, как правило, не выявляется.

Рентгенологическая картина, сходная с метастатическим лимфангиитом, может возникать при лимфангиите инфекционной или паразитарной этиологии в базальных отделах правого легкого, раз­витие которого связывают с трансдиафрагмальным распростране­нием соответствующих возбудителей по лимфатической системе печени.

Метастазирование по кровеносным путям (гематогенное)

Эмболы, сформировавшиеся из отторгнувшихся клеток опухоли, разносятся с кровью по всему организму. Их попадание в опреде­ленные органы и ткани зависит от количества и вида кровоснабжаю-щих их сосудов — крупные, средние, мелкие (артериолы или венулы). Различают следующие варианты метастатического поражения:

миллиарное метастазирование (чаще всего в легкие и другие внутренние органы, кости и кожу);

метастатическое поражение одного органа или группы органов по кровеносным сосудам, снабжающим их кровью;

поражение определенного участка или части одного органа в за­висимости от величины эмбола и калибра кровеносного сосуда.

На характер метастазирования влияет то, какие кровеносные сосуды связывают первичный очаг с ближайшими и отдаленными органами: система верхней или нижней полой вены, легочной артерии или система воротной вены. Так, например, отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по двум путям. В дистальной части прямой кишки имеется венозное сплетение, откуда кровь поступает в систему нижней полой вены, а оттуда в малый круг кровообращения и далее в легкие, что и вызывает их метастатическое поражение при раке данной локализации.

Лимфатические пути

Метастазирование может происходить только или преимущест­венно: 1) лимфогенным путем — развитие метастазов в регионарных или отдаленных лимфатических сосудах или лимфатических узлах; 2) гематогенным путем — возникновение метастазов в том же органе, где расположен первичный опухолевый очаг, или в других органах.

Возможно одновременное и смешанное метастазирование — по лимфатическим и кровеносным путям.

Первичный очаг злокачественной опухоли может: 1) не метастазировать; 2) метастазировать изредка; 3) метастазировать часто и в обязательном порядке; 4) метастазировать в строго определенные органы и области — преимущественное метастазирование.

Метастазирование по лимфатическим путям (лимфогенное)

Различают ближайшие, или регионарные, и отдаленные мета­стазы. Регионарные метастазы поражают лимфатическую сеть в не­посредственной близости от первичного очага, при этом лимфати­ческие сосуды заполняются метастатическими клетками и развива­ется так называемая лимфогенная дорожка — раковый лимфангинит. Регионарные метастазы возникают в тех случаях, когда опухо­левые клетки по лимфатическим путям достигают определенного лимфатического узла, являющегося первым барьером на их пути (так называемый регионарный лимфатический узел), дальнейшее распространение опухолевых клеток не происходит.

Отдаленные лимфогенные метастазы возникают при распространении опухолевых клеток за пределы регионарных лимфатических узлов, когда поражаются отдаленные лимфатические узлы, а также ткани тех областей, где лимфатические пути впадают в венозное русло. Так, например, рак желудка метастазирует лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы, находящиеся в непосредственной близости от органа, а также в направлении грудного протока, по которому опухолевые клетки перемещаются вплоть до надключичной области слева в лимфатические узлы шеи, расположенные между верхним краем ключицы и наружным краем груди-но-ключично-сосцевидной мышцы, в области впадения грудного протока в левый венозный угол, где образуется так называемый вирховский метастаз.

Метастазирование злокачественных опухолей

Метастазирование злокачественных опухолей зависит от различ­ных факторов. В злокачественных опухолях с гистологически более низкой степенью зрелости клеток связь между отдельными клетками ослаблена и отторжение их от основного опухолевого узла происходит чаще, легче и в более ранние сроки. Это особенно характерно для меланомы, которая часто метастазирует, поскольку опухолевые клетки легко отторгаются от рыхлой ткани первичной опухоли.

Способ и скорость транспортировки отторгнутых клеток зависят от локализации первичного опухолевого очага: если он расположен на периферии какого-либо органа или тесно прилежит к смежному органу или ткани, то может наблюдаться обычное прорастание (инфильтрация). В этом случае происходит не метастазирование, а контактное распространение опухоли. При прорастании опухоли прилежащие кровеносные или лимфатические сосуды эрозируются, опухолевые клетки попадают в кровяное или лимфатическое русло. Образуются эмболы, которые разносятся по организму и оседают в сосудах малого калибра.

Механизм возникновения имплантационных метастазов при раке тела матки иной. Отторгнувшиеся от опухоли клетки через канал шейки матки попадают во влагалище, а через маточные трубы — в брюшную полость, где и имплантируются, образуя имплантационные метастазы.

Иммунобиологические особенности организма могут способство­вать или препятствовать распространению метастатических опухо­левых клеток, оказывая влияние не только на частоту возникновения метастазов, но и на характер метастазирования. Одни клетки погибают еще на стадии транспортировки, другие, ослабленные, приостанавливают свое развитие, третьи, наоборот, начинают активно размножаться в новом месте.

На основании вышеизложенного выделяют три основных пути метастазирования:

1. По лимфатическим путям (лимфогенный); 2. По кровеносным путям (гематогенный); 3. По бронхиальным путям (бронхо-генный).